雄三飛彈誤射事發後,關於事件發生原因的揣測、甚至各種陰謀論紛紛出爐,而海軍方面初步推斷應是人為疏失所造成。筆者認為此事件可以武器系統人因工程來謀求可能的預防對策。

人因工程是探討人員能力及限制的應用科學,並且將相關知識應用於產品、工作程序及環境的設計方面,使得系統能夠符合人員安全、效率及福祉的需求,進而最大化系統的效能。正因為人因工程將「人員」視為系統中最重要的環節,因此如何提升人為操作績效、避免人為失誤,是人因工程兩大重要的課題。



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以雄三飛彈誤射事件為例,若誤射並非機械故障所引起,則應進一步檢討飛彈系統操作介面是否有相容性(引起認知或推斷錯誤)或可及性(引起誤觸)的問題,並且釐清訓練的過程或者SOP的擬定是否會造成遺漏或引起誤判。任何一個人機介面或操作環節的設計不良都可能引起人為失誤;即便人為失誤可歸咎於操作員或指揮官本身的因素,也應了解系統是否做好主被動的安全防護。

以主動容錯系統的概念為例,若雄三飛彈系統能夠提供發射路徑的即時回饋以及射擊目標的預測機制,並於發射命令執行前,提供相關資訊進行再確認,操作員或指揮官自然能夠在誤射前有更多的機會避免操作失誤;在被動方面,發射程序是否要求至少2個人的相互確認,並且執行任務或演練前確認相關人員的身心狀況,都是應檢討的重點。

筆者曾服務於中山科學研究院,過去該單位曾有專責的人因工程單位,並致力於武器系統準則的發展與人因工程測試評估,然而近年政策轉變,人因工程的經費與人力縮編,導致研發單位沒有足夠的能力對武器系統進行完整的評估與鑑測,因此造成人為失誤風險提高的嚴重結果。

目前國內大專院校工業工程及工業管理相關科系濾水器 水世界均有人因工程相關科系與研究人才產出,盼望藉由此次不幸的事件,能夠再次喚起政府單位對於人因工程的重視,短期內盡速納入人因工程專家加入事故調查團隊,並投注長期資源與經費於此領域,以提升相關的研究與產業發展。

(作者為國立台灣科技大學工業管理系助理教授)

(中國時報)







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